Регистрационный номер:________                                                                           

                                                                                    Министру угля и энергетики

                                                                              ___________________________

                                                                              ___________________________                               

Заявление

об аннулировании лицензии

Данные заявителя:

- полное наименование юридического лица, филиала юридического лица - нерезидента / ФИО физического лица- предпринимателя:___________________

в лице:_____________________________________________________________,

(ФИО, должность руководителя юридического лица, филиала юридического лица-нерезидента или физического лица-предпринимателя)

действующего на основании:___________________________________________

                                                                                                      (документ, подтверждающий полномочия)

- идентификационный код юридического лица, филиала юридического лица - нерезидента:____________________________

- идентификационный номер физического лица-предпринимателя:___________

Вид деятельности, на который выдана лицензия:___________________________

Номер лицензии:__________________Дата выдачи:________________________

Срок действия лицензии с «__» ________20__года  по  «__» ________20__года

Прошу  аннулировать лицензию в связи с:________________________________

                                                                                                                                               (указать причину)

Данные документа, удостоверяющего личность физического лица- предпринимателя         :

Паспорт:  серия_________ номер_______выдан___________________________

Контактный телефон ______________________

Адрес электронной почты (при наличии)______________________

 

Руководитель юридического лица,

филиала юридического лица - нерезидента -заявителя/

физическое лицо-предприниматель

(уполномоченный представитель)   _________________            _______________

                                                                      (подпись)                                                               (ФИО)

                                                                                                                  МП

    "_____"__________20__года 

 

                             ______________________                _____________________

                                                  (подпись ответственного лица)                                                                   (ФИО)