Регистрационный номер:________                                                                           

                                                                

                                                                                 Министру угля и энергетики

                                                                           ____________________________

                                                                           ____________________________                               

 

Заявление

о выдаче дубликата лицензии

 

Данные заявителя:

- полное наименование юридического лица, филиала юридического лица - нерезидента / ФИО физического лица - предпринимателя:__________________

в лице:_____________________________________________________________,

                                         (ФИО, должность руководителя юридического лица, филиала юридического лица-нерезидента или физического лица-предпринимателя)

действующего на основании:___________________________________________

                                                                                                      (документ, подтверждающий полномочия)

- идентификационный код юридического лица, филиала юридического лица - нерезидента:____________________________

- идентификационный номер физического лица-предпринимателя:___________

Вид деятельности, на который выдана лицензия:___________________________

Номер лицензии:________________Дата выдачи___________________________

Срок действия лицензии с «__» ________20__года по  «__» ________20__года

Прошу выдать дубликат лицензии в связи с:_______________________________

                                                                                                                                         (потеря или повреждение)

Контактный телефон ______________________

Адрес электронной почты (при наличии)______________________

Приложение согласно описи.

 

Руководитель юридического лица,

филиала юридического лица - нерезидента -заявителя/

физическое лицо-предприниматель

(уполномоченный представитель)   _________________            _______________

                                                                      (подпись)                                                               (ФИО)

                                                                                                                  МП

    "_____"__________20__года 

                                    

                             ______________________                _______________________

                                                  (подпись ответственного лица)                                                                   (ФИО)