Регистрационный номер:________                                                                           

                                                                 Министру угля и энергетики

                                                             ___________________________________

                                                             ___________________________________                               

 

Заявление

о переоформлении лицензии

 

Данные заявителя:

- полное наименование юридического лица, филиала юридического лица - нерезидента / ФИО физического лица- предпринимателя:___________________

в лице:_____________________________________________________________,

(ФИО, должность руководителя юридического лица, филиала юридического лица-нерезидента или физического лица-предпринимателя)

действующего на основании:___________________________________________

                                                                                                      (документ, подтверждающий полномочия)

- идентификационный код юридического лица, филиала юридического лица - нерезидента:____________________________

- идентификационный номер физического лица-предпринимателя:___________

Вид деятельности, на который была выдана лицензия:______________________

Номер лицензии:_______________Дата выдачи____________________________

Срок действия лицензии с «__» ________20__года по  «__» ________20__года

Прошу  переоформить лицензию в связи:_________________________________

                                                                                                               (изменение наименования, изменение местонахождения)

Контактный телефон ______________________

Адрес электронной почты (при наличии)______________________

Приложение согласно описи.

 

Руководитель юридического лица,

филиала юридического лица - нерезидента -заявителя/

физическое лицо-предприниматель

(уполномоченный представитель)   _________________            _______________

                                                                      (подпись)                                                               (ФИО)

                                                                                                                  МП

    "_____"__________20__года 

                                    

                             ______________________                _______________________

                                                  (подпись ответственного лица)                                                                   (ФИО)