Регистрационный номер:________
Министру угля и энергетики
___________________________________
Заявление
о переоформлении лицензии
Данные заявителя:
- полное наименование юридического лица, филиала юридического лица-нерезидента:____________________________________________________
_______________________________________________________________
в лице:_____________________________________________________________,
(ФИО, должность руководителя юридического лица, филиала юридического лица-нерезидента)
действующего на основании:___________________________________________
(документ, подтверждающий полномочия)
- идентификационный код юридического лица, филиала юридического лица-нерезидента:_________________________________________
Вид деятельности, на который была выдана лицензия:______________________
____________________________________________________________________
Серия и номер лицензии:_______________
Срок действия лицензии с «__» ________20__года по «__» ________20__года
Прошу переоформить лицензию в связи:_________________________________
(изменение наименования, изменение местонахождения)
Контактный телефон:______________________
Адрес электронной почты (при наличии):________________________________
Приложение согласно описи.
Руководитель юридического лица, филиала
юридического лица-нерезидента -заявителя
- представитель) _________________ _______________
- (ФИО)
МП
"_____"__________20__года
______________________ _______________________
- ответственного лица) (ФИО)