Регистрационный номер:________

 

Министру угля и энергетики

___________________________________

 

Заявление

о переоформлении лицензии

 

Данные заявителя:

- полное наименование юридического лица, филиала юридического лица-нерезидента:____________________________________________________

_______________________________________________________________

в лице:_____________________________________________________________,

^{(ФИО, должность руководителя юридического лица, филиала юридического лица-нерезидента)}

действующего на основании:___________________________________________

^{(документ, подтверждающий полномочия)}

- идентификационный код юридического лица, филиала юридического лица-нерезидента:_________________________________________

Вид деятельности, на который была выдана лицензия:______________________

____________________________________________________________________

Серия и номер лицензии:_______________

Срок действия лицензии с «__» ________20__года по «__» ________20__года

Прошу переоформить лицензию в связи:_________________________________

^{(изменение наименования, изменение местонахождения)}

Контактный телефон:______________________

Адрес электронной почты (при наличии):________________________________

 

Приложение согласно описи.

 

Руководитель юридического лица, филиала

юридического лица-нерезидента -заявителя

• представитель) _________________ _______________
• ^(ФИО)

_МП

"_____"__________20__года

 

______________________ _______________________

• ^{ответственного лица) (ФИО)}