Регистрационный номер:________

Министру угля и энергетики

__________________________

 

Заявление

о переоформлении лицензии

 

Данные заявителя:

- полное наименование юридического лица, филиала юридического лица-нерезидента / ФИО физического лица-предпринимателя:___________________

в лице:_____________________________________________________________,

(ФИО, должность руководителя юридического лица, филиала юридического лица-нерезидента или физического лица-предпринимателя)

действующего на основании:___________________________________________

(документ, подтверждающий полномочия)

- идентификационный код юридического лица, филиала юридического лица-нерезидента:____________________________

- идентификационный номер физического лица-предпринимателя:___________

Вид деятельности, на который была выдана лицензия:______________________

____________________________________________________________________

Серия и номер лицензии:_______________

Срок действия лицензии с «__» ________20__года по «__» ________20__года

Прошу переоформить лицензию в связи:_________________________________

(изменение наименования, изменение местонахождения)

Контактный телефон:______________________

Адрес электронной почты (при наличии):________________________________

 

Приложение согласно описи.

 

Руководитель юридического лица,

филиала юридического лица - нерезидента -заявителя/

физическое лицо-предприниматель

  • представитель) _________________ _______________
  • (ФИО)

МП

"_____"__________20__года

______________________ _______________________

  • ответственного лица) (ФИО)