Регистрационный номер:________

Министру угля и энергетики

____________________________

 

Заявление

о выдаче дубликата лицензии

 

Данные заявителя:

- полное наименование юридического лица, филиала юридического лица-нерезидента / ФИО физического лица-предпринимателя:___________________

в лице:_____________________________________________________________,

(ФИО, должность руководителя юридического лица, филиала юридического лица-нерезидента или физического лица-предпринимателя)

действующего на основании:___________________________________________

(документ, подтверждающий полномочия)

- идентификационный код юридического лица, филиала юридического лица-нерезидента:____________________________

- идентификационный номер физического лица-предпринимателя:___________

Вид деятельности, на который выдана лицензия:___________________________

Серия и номер лицензии:_______________________________________________

Срок действия лицензии с «__» ________20__года по «__» ________20__года

Прошу выдать дубликат лицензии в связи с:_______________________________

(потеря или повреждение)

Контактный телефон:______________________

Адрес электронной почты (при наличии):______________________

 

Приложение согласно описи.

 

Руководитель юридического лица,

филиала юридического лица - нерезидента -заявителя/

физическое лицо-предприниматель

  • представитель) _________________ _______________
  • (ФИО)

МП

"_____"__________20__года

____________________ ______________________

  • ответственного лица) (ФИО)