Регистрационный номер:________                                                                           

                                                                

                                                                                     Министру угля и энергетики

                                                                              ___________________________

                                                                              ___________________________                               

 

Заявление

о выдаче копии лицензии

Данные заявителя:

- полное наименование юридического лица, филиала юридического лица - нерезидента / ФИО физического лица- предпринимателя:___________________

в лице:_____________________________________________________________,

                                         (ФИО, должность руководителя юридического лица, филиала юридического лица-нерезидента или физического лица-предпринимателя)

действующего на основании:___________________________________________

                                                                                                      (документ, подтверждающий полномочия)

- идентификационный код юридического лица, филиала юридического лица - нерезидента:____________________________

- идентификационный номер физического лица-предпринимателя:___________

Прошу выдать копию лицензии  №________ от_____________на осуществление хозяйственной деятельности:__________________________________________

                                                                                               (лицензируемый вид деятельности)                                                                                                

Адреса осуществления лицензируемого вида деятельности:

____________________________________________________________________

Контактный телефон ______________________

Адрес электронной почты (при наличии)______________________

Приложение согласно описи.

 

Руководитель юридического лица,

филиала юридического лица - нерезидента -заявителя/

физическое лицо-предприниматель

(уполномоченный представитель)   _________________            _______________

                                                                      (подпись)                                                               (ФИО)

                                                                                                                  МП

    "_____"__________20__года 

                           

                                     ____________________                __________________

                                                                (подпись ответственного лица)                                                     (ФИО)