Регистрационный номер:________

Министру угля и энергетики

___________________________

 

Заявление

о выдаче копии лицензии

Данные заявителя:

- полное наименование юридического лица, филиала юридического лица-нерезидента / ФИО физического лица-предпринимателя:___________________

в лице:_____________________________________________________________,

(ФИО, должность руководителя юридического лица, филиала юридического лица-нерезидента или физического лица-предпринимателя)

действующего на основании:___________________________________________

(документ, подтверждающий полномочия)

- идентификационный код юридического лица, филиала юридического лица-нерезидента:____________________________

- идентификационный номер физического лица-предпринимателя:___________

Прошу выдать копию лицензии №________ от_____________на осуществление хозяйственной деятельности:__________________________________________

(лицензируемый вид деятельности)

Адреса осуществления лицензируемого вида деятельности:________________

___________________________________________________________________

Контактный телефон ______________________

Адрес электронной почты (при наличии):______________________

 

Приложение согласно описи.

 

Руководитель юридического лица,

филиала юридического лица - нерезидента -заявителя/

физическое лицо-предприниматель

  • представитель) _________________ _______________
  • (ФИО)

МП

"_____"__________20__года

____________________ __________________

  • ответственного лица) (ФИО)