Регистрационный номер:__________

 

                                                                              Министру угля и энергетики

                                                                              ___________________________

                                                                              ___________________________                               

                                              

ЗАЯВЛЕНИЕ

о выдаче лицензии

Данные заявителя:

- полное наименование юридического лица, филиала юридического лица - нерезидента / ФИО физического лица-предпринимателя: __________________

- идентификационный код юридического лица, филиала юридического лица - нерезидента:_________________________________________________________

- идентификационный номер физического лица-предпринимателя:___________

- юридический адрес юридического лица, филиала юридического лица - нерезидента /места жительства физического лица-предпринимателя:_________

____________________________________________________________________

Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности______________

____________________________________________________________________

Наименование и адреса объектов  (филиалов, подразделений), расположенных и функционирующих обособленно:

1._________________________________      _______________________________

наименование объекта                                                                       адрес объекта

2._________________________________      _______________________________

наименование объекта                                                                       адрес объекта

Данные документа, удостоверяющего личность физического лица- предпринимателя         : паспорт серия_________ номер_______выдан____________

Данные документа, подтверждающего внесения сведений о юридических лицах, филиалах юридических лиц - нерезидентов, физических лицах-предпринимателях в Единый государственный реестр юридических лиц и физических лиц-предпринимателей:

серия_______№ бланка_________№ регистрации__________

дата выдачи______________кем  выдан__________________________________

Контактный телефон ______________________

Адрес электронной почты (при наличии)______________________

Банковские реквизиты: ________________________________________________

В лице:_____________________________________________________________,

(ФИО, должность руководителя юридического лица, филиала юридического лица-нерезидента или физического лица-предпринимателя)

действующего на основании:___________________________________________

                                                                                                      (документ, подтверждающий полномочия)

 

 

Прошу выдать лицензию на осуществление хозяйственной деятельности  - торговля жидким топливом из биомассы и биогазом:  

  • 1. Оптовая торговля жидким топливом из биомассы и биогазом.
  • 2. Розничная торговля жидким топливом из биомассы и биогазом на стационарной АЗС общего пользования.

 

С требованиями  Закона ДНР «О лицензировании отдельных видов хозяйственной деятельности» с изменениями,  Положения  о  лицензировании торговли топливом из биомассы и биогазом ознакомлен и обязуюсь их выполнять.

          Достоверность предоставленных данных подтверждаю.

          Приложение согласно описи.

 

Руководитель юридического лица,

филиала юридического лица - нерезидента -заявителя/

физическое лицо-предприниматель

(уполномоченный представитель)   _________________            _______________

                                                                      (подпись)                                                               (ФИО)

                                                                                                                  МП

    "_____"__________20__года 

                                    

                             ______________________                _______________________

                                                  (подпись ответственного лица)                                                                   (ФИО)