Регистрационный номер:__________
Министру угля и энергетики
___________________________
___________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче лицензии
Данные заявителя:
- полное наименование юридического лица, филиала юридического лица - нерезидента / ФИО физического лица-предпринимателя: __________________
- идентификационный код юридического лица, филиала юридического лица - нерезидента:_________________________________________________________
- идентификационный номер физического лица-предпринимателя:___________
- юридический адрес юридического лица, филиала юридического лица - нерезидента /места жительства физического лица-предпринимателя:_________
____________________________________________________________________
Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности______________
____________________________________________________________________
Наименование и адреса объектов (филиалов, подразделений), расположенных и функционирующих обособленно:
1._________________________________ _______________________________
наименование объекта адрес объекта
2._________________________________ _______________________________
наименование объекта адрес объекта
Данные документа, удостоверяющего личность физического лица- предпринимателя : паспорт серия_________ номер_______выдан____________
Данные документа, подтверждающего внесения сведений о юридических лицах, филиалах юридических лиц - нерезидентов, физических лицах-предпринимателях в Единый государственный реестр юридических лиц и физических лиц-предпринимателей:
серия_______№ бланка_________№ регистрации__________
дата выдачи______________кем выдан__________________________________
Контактный телефон ______________________
Адрес электронной почты (при наличии)______________________
Банковские реквизиты: ________________________________________________
В лице:_____________________________________________________________,
(ФИО, должность руководителя юридического лица, филиала юридического лица-нерезидента или физического лица-предпринимателя)
действующего на основании:___________________________________________
(документ, подтверждающий полномочия)
Прошу выдать лицензию на осуществление хозяйственной деятельности - торговля жидким топливом из биомассы и биогазом:
- 1. Оптовая торговля жидким топливом из биомассы и биогазом.
- 2. Розничная торговля жидким топливом из биомассы и биогазом на стационарной АЗС общего пользования.
С требованиями Закона ДНР «О лицензировании отдельных видов хозяйственной деятельности» с изменениями, Положения о лицензировании торговли топливом из биомассы и биогазом ознакомлен и обязуюсь их выполнять.
Достоверность предоставленных данных подтверждаю.
Приложение согласно описи.
Руководитель юридического лица,
филиала юридического лица - нерезидента -заявителя/
физическое лицо-предприниматель
(уполномоченный представитель) _________________ _______________
(подпись) (ФИО)
МП
"_____"__________20__года
______________________ _______________________
(подпись ответственного лица) (ФИО)
