Регистрационный номер:__________

Министру угля и энергетики

___________________________

 

 

ЗАЯВЛЕНИЕ

о выдаче лицензии

Данные заявителя:

- полное наименование юридического лица, филиала юридического лица-нерезидента / ФИО физического лица-предпринимателя: __________________

- идентификационный код юридического лица, филиала юридического лица-нерезидента:_________________________________________________________

- идентификационный номер физического лица-предпринимателя:___________

- юридический адрес юридического лица, филиала юридического лица-нерезидента /места жительства физического лица-предпринимателя:_________

____________________________________________________________________

Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности______________

____________________________________________________________________

Наименование и адреса объектов (филиалов, подразделений), расположенных и функционирующих обособленно):

1._________________________________ _______________________________

наименование объекта адрес объекта

2._________________________________ _______________________________

наименование объекта адрес объекта

Данные документа, удостоверяющего личность физического лица-предпринимателя: паспорт серия_________ номер_______выдан____________

Данные документа, подтверждающего внесения сведений о юридических лицах, филиалах юридических лиц-нерезидентов, физических лицах-предпринимателях в Единый государственный реестр юридических лиц и физических лиц-предпринимателей:

серия_______№ бланка__________№ регистрации_________

дата выдачи_________кем выдан_____________

Контактный телефон ______________________

Адрес электронной почты (при наличии)______________________

Банковские реквизиты: ________________________________________________

В лице:_____________________________________________________________,

(ФИО, должность руководителя юридического лица, филиала юридического лица-нерезидента или физического лица-предпринимателя)

действующего на основании:___________________________________________

(документ, подтверждающий полномочия)

 

Прошу выдать лицензию на осуществление хозяйственной деятельности по проведению маркшейдерских работ.

 

С требованиями Закона ДНР «О лицензировании отдельных видов хозяйственной деятельности» с изменениями, Положения о лицензировании хозяйственной деятельности по проведению маркшейдерских работ ознакомлен и обязуюсь их выполнять.

Достоверность представленных данных подтверждаю.

Приложение согласно описи.

 

Руководитель юридического лица,

филиала юридического лица-нерезидента -заявителя/

физическое лицо-предприниматель

(уполномоченный представитель)_________________ _______________

  • (ФИО)

МП

"_____"__________20__года

 

______________________ _______________________

  • ответственного лица) (ФИО)