Регистрационный номер:________

Министру угля и энергетики

___________________________

___________________________

 

Заявление

об аннулировании лицензии

 

Данные заявителя:

- полное наименование юридического лица, филиала юридического лица-нерезидента:_____________________________________________________

________________________________________________________________

в лице:_____________________________________________________________,

(ФИО, должность руководителя юридического лица, филиала юридического лица-нерезидента)

действующего на основании:___________________________________________

(документ, подтверждающий полномочия)

- идентификационный код юридического лица, филиала юридического лица-нерезидента:____________________________

Вид деятельности, на который выдана лицензия:___________________________

Серия и номер лицензии:_______________________________________________

Срок действия лицензии с «__» ________20__года по «__» ________20__года

Прошу аннулировать лицензию в связи с:________________________________

(указать причину)

Контактный телефон: ______________________

Адрес электронной почты (при наличии):______________________

 

Руководитель юридического лица, филиала

юридического лица-нерезидента -заявителя

  • представитель) _________________ _______________
  • (ФИО)

МП

"_____"__________20__года

 

______________________ _____________________

  • ответственного лица) (ФИО)