Регистрационный номер:________
Министру угля и энергетики
___________________________
___________________________
Заявление
об аннулировании лицензии
Данные заявителя:
- полное наименование юридического лица, филиала юридического лица-нерезидента:_____________________________________________________
________________________________________________________________
в лице:_____________________________________________________________,
(ФИО, должность руководителя юридического лица, филиала юридического лица-нерезидента)
действующего на основании:___________________________________________
(документ, подтверждающий полномочия)
- идентификационный код юридического лица, филиала юридического лица-нерезидента:____________________________
Вид деятельности, на который выдана лицензия:___________________________
Серия и номер лицензии:_______________________________________________
Срок действия лицензии с «__» ________20__года по «__» ________20__года
Прошу аннулировать лицензию в связи с:________________________________
(указать причину)
Контактный телефон: ______________________
Адрес электронной почты (при наличии):______________________
Руководитель юридического лица, филиала
юридического лица-нерезидента -заявителя
- представитель) _________________ _______________
- (ФИО)
МП
"_____"__________20__года
______________________ _____________________
- ответственного лица) (ФИО)