Регистрационный номер:________

Министру угля и энергетики

___________________________

 

Заявление

об аннулировании лицензии

 

Данные заявителя:

- полное наименование юридического лица, филиала юридического лица-нерезидента / ФИО физического лица-предпринимателя:___________________

в лице:_____________________________________________________________,

^{(ФИО, должность руководителя юридического лица, филиала юридического лица-нерезидента или физического лица-предпринимателя)}

действующего на основании:___________________________________________

^{(документ, подтверждающий полномочия)}

- идентификационный код юридического лица, филиала юридического лица-нерезидента:____________________________

- идентификационный номер физического лица-предпринимателя:___________

Вид деятельности, на который выдана лицензия:___________________________

Серия и номер лицензии:_______________________________________________

Срок действия лицензии с «__» ________20__года по «__» ________20__года

Прошу аннулировать лицензию в связи с:________________________________

^{(указать причину)}

Контактный телефон: ______________________

Адрес электронной почты (при наличии):______________________

 

Руководитель юридического лица,

филиала юридического лица-нерезидента -заявителя/

физическое лицо-предприниматель

• представитель) _________________ _______________
• ^(ФИО)

_МП

"_____"__________20__года

 

______________________ _____________________

• ^{ответственного лица) (ФИО)}